7-dniowa dieta online

Imię i nazwisko

Adres email

Numer telefonu

Wiek

Wzrost (w cm)

Waga (w kg)

Jaki jest cel Twojej diety?
Redukcja wagiPrzybranie na wadzeZdrowie ogólnieChoroba

Do jakiej choroby ma być dopasowana dieta?

Czy cierpisz na jakieś choroby?

Czy cierpisz na jakieś inne choroby?

nietak

Jakie? Od jak dawna?

Czy przyjmujesz jakieś lekarstwa (w zw. z chorobą, hormony, antykoncepcja itp.)
NieTak

Jakie to lekarstwa? Jak często? W jakich dawkach?

Czy cieprpisz na któreś z poniższych dolegliwości? (zaznacz pola)
Wysokie ciśnienieNowotwórCukrzycaRefluksBóle głowy / migrenaZaburzenia hormonalneProblemy z tarczycąWrzody żołądkaTrądzikCzęste przeziębieniaCzęste przemęczenie

Jak często się wypróżniasz?
częściej niż 2 razy dziennie2 razy dziennie1 raz dzienieco drugi dzienrzadziej niż co drugi dzień

Jak często masz rozwolnienia/zaparcia?
częściejraz w tygodniuraz w miesiącurzadziej

Zaznacz jakie używki spożywasz?
AlkoholPapierosyKawaNapoje energetyczneNarkotykiLeki

Przypisz poniższym wartości od 1 do 5 tak aby posegregować je od ulubionego do lubianego najmniej: (1 - ulubiony)

Ziemniaki
Makaron
Chleb
Kasze
Płatki zbożowe

Czy chodzisz na spacery?
NieTak

Jak często?
codziennie2 razy w tygodniuraz w tygodniuraz w miesiącu
Jak długo zwykle trwają? (czas lub dystans)

Czy uprawiasz sport?
NieTak

Jak często?
codziennie2 razy w tygodniuraz w tygodniuraz w miesiącu
Jak długo zwykle trwają treningi?

Czy masz siedzącą pracę?
NieTak

Co lubisz jeść? Opisz krótko ulubione danie/dania, które najchętniej i najczęściej jadasz.

Czego najbardziej nie lubisz jeść? Dlaczego?

Wyrażam zgodę na ich przetwarzanie do moich danych osobowych w celach uzyskania oferty oraz marketingowych firmie EATMEATDIET z siedzibą w Gdańsku. Więcej informacji znajdziesz w Polityce Prywatności